Formulaire – Diabète

Conformément à la Loi, le CCJL établi un plan de soin pour tout élève présentant un diabète.

Les parents/tuteurs sont priés de remplir ce formulaire qui sert de base pour le développement du plan de soin de l’élève. Une copie du plan de soin sera acheminé aux parents/tuteurs au début de l’année scolaire, et revu dans les 30 premiers jours de chaque année scolaire subséquente.

Diabète

Formulaire à remplir par les parents/tuteurs d’élèves diabétiques

Nom de l'élève
JJ slash MM slash AAAA
École
Programme résidentiel?

Gestion quotidienne du diabète de type 1

L'élève est capable de gérer son diabète de façon indépendante et n'a besoin d'aucune aide particulière de l'école
Surveillance de la glycémie
Repas
Insuline

Hypoglycémie

FAIBLE TAUX DE GLUCOSE DANS LE SANG (4 mmol/L ou moins)
Chez mon enfant, les symptômes habituels d’hypoglycémie sont les suivants :

Hyperglycémie

TAUX ÉLEVÉ DE GLUCOSE DANS LE SANG (14 mmol/L ou plus)
Chez mon enfant, les symptômes habituels d’hyperglycémie sont les suivants :

Communication

Personnese à contacter en cas d’urgence (en ordre de priorité)
Nom
Nom
Nom

Fournisseur de soins de santé

Il peut s’agir des personnes suivantes : médecin, personnel infirmier practicien, personnel infirmier autorisé, pharmacienne ou pharmacien.
Nom
Si un médicament est prescrit, indiquer la dose, la fréquence et la méthode d’administration, la période à laquelle s’applique l’autorisation de l’administrer et les effets secondaires possibles. Ces renseignements peuvent demeurer au dossier tant que l’état de santé de l’élève est stable.

Révision du plan et autorisations

Ce plan restera en vigueur pour l’année scolaire suivant la signature de ce formulaire sans être modifié. Il sera révisé au plus tard 30 jours suivant le début de chaque année scolaire. Il appartient aux parents/tuteurs d’informer la direction de l’école s’il est nécessaire de modifier le plan de soins pendant l’année scolaire.
J'autorise la diffusion des renseignements contenus dans le plan de soins aux personnes suivantes
J'autorise l'affichage des procédures d'urgence du présent plan de soins dans les endroits ou se retrouvera mon enfant.
Les procédures d’urgences seront placées dans un endroit discret qui respecte la vie privée de l’élève tout en permettant au personnel d’accéder facilement aux renseignements pertinents en cas d’urgence.
J'autorise la communication de renseignements sur les signes et les symptômes possible chez mon enfant à d'autres élèves
Par la présente, je dégage de toute responsabilité le Consortium Centre Jules-Léger, ses employés et ses mandataires en cas de pertes, de dommages, de maladies ou de blessures, quelle qu’en soit la cause, à mon enfant ou à ses biens, ou à moi, découlant du respect ou du défaut de respecter, correctement ou pas du tout, les mesures détailles dans le présent plan de soins.
JJ slash MM slash AAAA
Accessibilité