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Nous joindre
Autorisation à l’échange d’information
Consentement du parent – Échange de renseignements – Service consultatif CCJL
Renseignements concernant l'élève
Nom
*
Prénom
Nom
Date de naissance
*
JJ slash MM slash AAAA
L’élève travaille de façon virtuelle
*
Oui
Non
Autorisation
Je, soussigné/e,
*
Prénom
Nom
lien avec l'élève
*
Parent
Tuteur
autorise l’échange de renseignements entre le Consortium Centre Jules-Léger et les agences suivantes :
*
Tout sélectionner
Conseil scolaire
École
Agences médicales
Nom du conseil scolaire
Nom de l'école
Spécifiez les agences médicales ou spécialistes
Ex. optométrie, ophtalmologie, audiologie, travail social, psychologie, orthophonie, ergonomie
Autres agences
Tout sélectionner
Sick Kids
CHEO
Programme de l’ouïe du nourrisson
Services canadiens de l’ouïe
Service de garde de l’enfant (préciser ci-dessous)
Deafblind Ontario Services
INCA – CNIB
Motion Speciality
Deafblind Network of Ontario
Sensity
Convol-Aid CommuniCare Therapy
Vision Loss Therapy Conval-Aid
CENO
Valoris
Société de l’aide à l’enfance
Réadaptation en déficience visuelle Ontario/ Vision loss Rehabilitation Ontario
Programme d’Intervention précoce auprès des enfants aveugles ou ayant une basse vision
Centre de santé communautaire Pinecrest-Queensway
Autres agences, veuillez préciser :
Avec la signature de ce formulaire, le parent permet aux agences susmentionnées de :
– fournir des documents et divulguer des renseignements relatifs à l’enfant au Consortium Centre Jules-Léger.
Avec la signature de ce formulaire, le parent permet au personnel du CCJL de :
– cueillir et conserver, de façon directe et indirecte, les renseignements et documents pertinents et relatifs à l’enfant de la ou des agences susmentionnées ; – fournir des documents et divulguer des renseignements pertinents et relatifs à l’enfant aux agences susmentionnées ; – rencontrer l’élève et fournir à l’école des consultations afin de mieux répondre aux besoins de l’enfant.
Photos et vidéos
*
Je permets au Consortium Centre Jules-Léger de photographier ou de filmer mon enfant pour fins de formation, d’accompagnement et de documentation.
Oui
Non
Publication sur internet ou dans les médias
*
Je permets au Consortium Centre Jules-Léger de partager des photos ou des vidéos de mon enfant sur ses réseaux sociaux pour fins de sensibilisation et de rayonnement.
Oui
Non
Signature
Pour attester que toute les informations contenues dans ce formulaire sont exactes et que vous consentez à l’échange de renseignements entre les agences mentionnées précédemment, veuillez écrire votre nom dans le champ ci-dessous. Votre consentement aux services consultatifs du CCJL ne sera obtenu qu’une seule fois et sera présumé valide à partir de ce moment, à moins qu’il se passe de quoi pouvant affecter la continuité du consentement, dont : – tout changement dans la nature du service offert ; – tout changement relatif à la collecte, l’utilisation ou la divulgation des renseignements personnels d’un élève reliés aux services ; – une demande écrite de la part du parent, de la tutrice ou du tuteur de l’élève ; – la fermeture du dossier de la part de la direction du service consultatif.
Nom
*
Courriel
*
Date
MM slash JJ slash AAAA
Adresse
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Téléphone
Texto acceptés?
Oui
Non
CAPTCHA
Les renseignements sont recueillis conformément en vertu des alinéas 42 (1), b) et c) de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario et à la Loi sur l’éducation, L.R.O., ch E-2,a tel que modifiée en 1992, ch. 17, sous alinéas 1-3 (Juillet 1992) et le Dossier scolaire de l’Ontario.
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